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様式集

第三者行為損害賠償事務委託関係様式

最終更新日 [2017年9月29日]

委託にあたっては、交通事故証明書等の添付書類が別途必要になります。
また、詳細な記載方法については、第三者行為求償事務ハンドブックをご参照いただくか、本会求償対策室までお問い合わせください。

国保保険者向け

  • 添付資料 委任状 新しいウィンドウで表示(ワード:24.5キロバイト)

  • 添付資料 念書 新しいウィンドウで表示(ワード:25キロバイト)

  • 添付資料 誓約書 新しいウィンドウで表示(ワード:24キロバイト)
  • 添付資料 被害届 新しいウィンドウで表示(ファイル:21.4キロバイト)

後期高齢者医療広域連合向け

  • 添付資料 委任状 新しいウィンドウで表示(ワード:25キロバイト)

  • 添付資料 念書 新しいウィンドウで表示(ワード:25キロバイト)

  • 添付資料 誓約書 新しいウィンドウで表示(ワード:24.5キロバイト)
  • 添付資料 傷病届 新しいウィンドウで表示(ワード:69.5キロバイト)

介護保険者向け

  • 添付資料 委任状 新しいウィンドウで表示(ワード:25キロバイト)

  • 添付資料 念書 新しいウィンドウで表示(ワード:24.5キロバイト)
  • 添付資料 誓約書 新しいウィンドウで表示(ワード:24キロバイト)

  • 添付資料 傷病届 新しいウィンドウで表示(ワード:69.5キロバイト)

損保会社等届出支援様式

  • 添付資料 同意書 新しいウィンドウで表示(エクセル:32.5キロバイト)

この情報に関するお問い合わせは
求償対策室
電話:096-365-0391
ファックス:096-365-4188
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