審査結果の不合理な差異の解消について

近年、審査基準の統一化により
・全国どこでも、働き方や年齢によらず、同じく質の高い医療が受けられること
・保険料を通じた国民負担の軽減
の観点から業務効率化を進めることを目的に掲げ、審査支払機関改革が進められてきました。

そのような中、2020年9月から、「審査支払機能の在り方に関する検討会」において、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険中央会、国民健康保険団体連合会の審査支払機能の整合的かつ効率的な在り方について、具体的な方針・工程等の議論が行われ、
・コンピュータチェックの統一に向けた取組
・審査基準の統一に向けた取組
・自動レポーティング機能による差異の見える化に向けた取組
の3点を行うことが決定されました。

コンピュータチェックの統一に向けた取組について

国保中央会・国保連合会では、業務効率化・高度化に向けた改革の取組として、適正な請求レセプトの増加につなげるため、コンピュータチェック対象事例について、公開基準を策定の上、順次公開を進めることとしています。
今般、当該取組に基づき、公開基準を策定するとともに公開事例を取りまとめました。
なお、コンピュータチェック対象事例の診療内容の適否については、審査委員会の医学的判断により決定されています。

コンピュータチェックに関する公開基準

国保中央会・国保連合会では、審査業務の効率化と質の向上を図るために、診療報酬点数表等に定められた算定ルール等をコンピュータに反映し、保険医療機関（医科・歯科）及び保険薬局（以下「保険医療機関等」という。）から請求されたレセプトの診療内容に疑義が生じた項目等についてチェック（コンピュータチェック）を実施しています。

今般、審査の透明性の更なる向上に努めること、また、保険医療機関等からの適正なレセプトの提出や、保険医療機関等あるいは保険者における事務処理及び国保連合会における審査業務の効率化につなげることを目的として、コンピュータチェックを公開します。
なお、コンピュータチェックは、診療内容の適否について、画一的あるいは一律的に適用するものではありません。

詳細につきましては、以下のページを参照ください。

国民健康保険中央会
https://www.kokuho.or.jp/inspect/case/detail.html（外部リンク）

コンピュータチェック対象事例

https://www.kokuho.or.jp/inspect/case/detail.html（外部リンク）

自動レポーティング機能による差異の見える化に向けた取組（可視化レポーティングの実施）について

可視化レポーティングとは

統一された審査基準に対する審査結果や多くの付せんが付くコンピュータチェックにおける審査結果の差異を、レポーティングして見える化することです。

見える化した差異事例については、差異の解消を図った上、新たなコンピュータチェックの設定や現行のコンピュータチェックを精緻化することを目指します。

可視化レポーティングの試験的実施と公開

今回、「自動レポーティング機能による差異の見える化に向けた取組」である国保における可視化レポーティングの実現に向け、2023年（令和5年）4月及び5月の審査結果を用いて、27項目の可視化レポーティングを試験的に実施し、その結果を国保中央会のホームページで公表することとなりました。

詳細につきましては以下の国保中央会のページをご参照ください。

https://www.kokuho.or.jp/inspect/kashika/（外部リンク）（国保中央会のホームページへ遷移します）

国保における可視化レポーティングの公開日