医療機関コード番号等変更後の過誤調整及び月遅れ請求に関する同意書について

廃止医療機関（旧医療機関）において過誤調整、月遅れ請求の際に、新規の医療機関支払額から調整を希望される場合は、「医療機関コード番号等変更後の過誤調整及び月遅れ請求に関する同意書」に必要事項を記入のうえ、本会支払調整課宛てに郵送又は持参をお願いします。 

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【留意事項】

　印鑑は実印（法人の場合は法人印）を押印してください。（印鑑証明書と同じ印鑑を押印してください。）